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mercredi, 23 juin 2010 00:00

Méthode d’amélioration du suivi des patients diabétiques à La Réunion par la visite de pairs

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Amélioration du suivi des patient diabétiques à la réunion par des visites de pairs - Etudes randominée (ppt)
Diaporama de la conférence à l'île Maurice sur les Groupes et Visites de Pairs (pps)

Rapide description du contexte :

La Réunion est un territoire français d'Outre-Mer situé dans l'Océan Indien à l’est de Madagascar. C'est une île volcanique de 2500 km2. La Réunion compte 700 000 habitants.

Il y a 1800 médecins dont 1200 libéraux avec un peu moins de 700 généralistes. L'organisation de la santé, l'infrastructure hospitalière et les soins ambulatoires ne sont pas très différents de ceux du reste de la France. Le diabète du type 2 (DT2) est un problème majeur à La Réunion puisqu’en 1999-2000, la prévalence chez les adultes âgés de 30 à 69 ans, était de 17.7%, c.-à-d. 3 fois supérieur qu'en France métropolitaine (étude REDIA).

En 2001, il n'y avait aucune donnée fiable sur la qualité de la prise en charge du diabète par les médecins généralistes à La Réunion. Les diverses observations laissaient à penser que la qualité de la prise en charge était loin d'être optimale.

Définition du problème :

Les médecins français disposent de recommandations nationales récentes concernant le traitement et le suivi du DT2. Ces recommandations ont été largement diffusées, notamment par l’ANAES, l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé.

 

Néanmoins, les données disponibles montrent des différences importantes entre les normes établies et souhaitables et la pratique réelle.

En 2002, Médocéan, une association médicale créé par les docteurs PC et JMF en 2000 et engagée dans la qualité en médecine à La Réunion et dans l’Océan Indien, a réalisé une intervention pour l'amélioration de la qualité de la prise en charge du patient diabétique par le médecin généraliste en diffusant les recommandations pour les leur faire approprier .

Le Dr HF a apporté son soutien pour les aspects méthodologiques. Pour cette étude de recherche, Médocéan a obtenu l'aide financière du Fonds d’Aide à la Qualité des Soins de Ville (FAQSV), fonds administrés par l’Assurance Maladie visant à financer des expériences dans la qualité des soins ambulatoires.

Eléments clé pour l'amélioration :

Les recommandations françaises concernant le suivi du diabétique sont clairement établies. Ce suivi est présenté d'une manière concise et pratique (tableau 1). Il est destiné à évaluer le contrôle glycémique du diabète (par le niveau de l'hémoglobine glycquée), les facteurs de risque (tabac, hypertension, cholestérol total et LDL) et la détection des complications (pied diabétique, microangiopathie rétinienne, néphropathie, cardiopathie ischémique). Les recommandations indiquent une périodicité pour suivre chaque procédure.

Nous avons concentré notre action sur l'évaluation et l'amélioration des procédures de suivi.

À tout moment, le suivi peut être évaluée grâce au dossier médical, par la mesure du délai entre la date du jour de la consultation et la date de la dernière réalisation de chaque procédure: idéalement, cette différence de dates doit être plus courte ou égale à la périodicité recommandée.

Méthode de recueil des informations :

Dans une petite étude préliminaire, 7 médecins généralistes volontaires ont examiné les historiques médicaux de dix patients diabétiques ayant consulté consécutivement et ont calculé la différence qu’il y avait pour chaque procédure entre ce qui avait été effectivement fait pour ces patients et ce que préconisaient les recommandations. Les médecins se sont rencontrés et ont analysé les données d'une manière qualitative.

Analyse et interprétation :

Pour presque tous les patients les mesures du poids, de la tension artérielle et de l’ Hb glycquée étaient en concordance avec le temps, c’est à dire, que la différence de dates était inférieure aux délais recommandés. Pour les autres procédures il y avait des différences énormes parmi des médecins. Par exemple, la réalisation d'un électrocardiogramme allait de 3 patients sur 10 à 7 patients sur 10 dans les temps, et la détection de la protéinurie/micro albuminurie allait de 0/10 à 10/10 patients. De façon générale la performance la plus basse concernait l'examen des pieds avec 36% de patients dans les temps. Les médecins ont exprimé leur manque de temps pour avoir un bon suivi des patients. Ils ont dit que le fait de fumer n’avait été signalé que si le patient était un fumeur. Cependant ils ont admis qu'ils fallait améliorer la tenue du dossier et notamment de ses historiques afin de pouvoir améliorer la qualité du suivi des patients. Ils ont exprimé le besoin d’avoir des outils simples comme la liste des contrôles à faire, une règle à calcul de la clairance de la créatinine, un mono filament pour l'examen des pieds. La saisie par les médecins eux mêmes des historiques médicaux a semblé être une méthode facilement réalisable pour estimer les délais entre les examens, à condition que cela ne prenne pas trop de temps. Aussi la collecte des données a dû être limitée à quelques indicateurs seulement .

Stratégie de changement :

Après cette étape, nous avons effectué une intervention sur l’amélioration de la qualité à une plus grande échelle, dans un but d’expérimentation randomisée. Cinq médecins volontaires de l'étude préliminaire se sont joint aux auteurs dans un atelier de quatre jours. Ensemble, nous avons développé le protocole et le projet d’intervention sur l’amélioration de la qualité. Les composants de l'intervention sont présentés dans la tableau 2. Les cinq médecins volontaires ont été formé à la visite medicale. Ils ont approfondi le contenu des recommandations et ont eu une journée de formation aux techniques de communication.

La population d'étude comprenait tous les médecins généralistes de La Réunion (environ 630).

Nous « tirons » aléatoirement un groupe intervention et un groupe témoin, chacun comprenant 60 médecins.

Les critères d'exclusion pour les médecins étaient :

- être installé depuis moins de 2 ans,

- risque de cessation d’activité avant que la fin de la période d'étude,

- pratique d’une sous-spécialité en nutrition,

- pratique clinique orientée à la médecine d’urgence ou à la médecine homéopathique,

- absence de dossier médical.

Nous avons défini une période d'étude de 18 mois, et avons considéré une première période (12 mois avant l'intervention) et une deuxième période (6 mois après l'intervention). La durée limitée de la deuxième période était due à une raison administrative liée aux fonds de l’institution (FAQSV).

Pour limiter les biais de « contamination » (due notamment aux formations annexes lors d’enseignements postuniversitaires sur le sujet), les médecins du groupe témoin ont été contactés seulement à la fin de la deuxième période.

Dans le groupe d'intervention, le point de départ pour définir les premières et deuxièmes périodes était le jour où l'intervention a commencé, désigné comme D1.

D0 était 12 mois plus tôt que D1, et D2 était 6 mois plus tard.

Dans le groupe de témoin, le point de départ D2 était le jour où le médecin a accepté de participer à l'étude, D1 était 6 mois plus tôt que D2, et D0 était 12 mois plus tôt que D1

(Tableau. 1: périodes de l'étude dans les deux groupes).

Bien que l'intervention ait fourni aux médecins des informations sur l’ensemble des recommandations du suivi, seulement six procédures ont été retenues pour évaluer l'impact de l'intervention :

- mesure d'hémoglobine glycquée (HbA1c),

- réalisation d'un électrocardiogramme (ECG),

- examen ophtalmologique (FO),

- examen des pieds au monofilament (FE)

- évaluation de la clairance de la créatinine (cc)

- détection de protéinurie/micro albuminurie (P.m.).

La périodicité des recommandation est de 3 à 4 mois pour l’HbA1c et 1 année pour les autres procédures.

Juste après D2, les médecins ont été invités à rassembler des données rétrospectives pour les 25 patients diabétiques consécutifs venant en consultation.

À partir de chaque dossier, ils ont dû extraire toutes les dates de réalisation des six procédures pendant les 18 mois de la période d'étude.

Les critères d'exclusion pour les patients étaient :

- patients dont le diabète a commencé il y a moins de 2 ans,

- patients dont le suivi par le médecin a commencé il y a moins de 2 ans,

- patients diabétiques consultant pour un autre problème

- patients pour qui ce médecin ne pouvait être considéré comme le médecin traitant

Résultats : Effets du changement

Le taux de participation était de 42/60 dans le groupe d'intervention et de 40/60 dans le groupe témoin. Les nombre, âge, sexe ratio et profession des patients étaient semblables dans les deux groupes (tableau 1).il était en effet nécessaire de montrer une certaine cohérence entre les deux groupes sélectionnés.

Les résultats globaux (fig. 2) ont montré une tendance à l'amélioration après l'intervention, pour toutes les procédures, et, étonnamment, dans les deux groupes.

Nous n'avons pas comparé les groupes entiers, mais nous avons divisé des patients selon leur suivi médical avant la procédure :

- ceux dont le suivi médical était anormal dans le temps, et pour lesquels il y avait une possibilité d'amélioration (résultats dans le tableau 2),

- et ceux dont le suivi était dans les temps, et pour lesquels ça pouvait empirer (des résultats dans le tableau 3).

Parmi les patients qui pouvaient s'améliorer, nous avons observé une différence statistiquement significative en faveur du groupe d'intervention pour quatre procédures (monofilament, fond d’oeil, clairance et Proteinurie/microalbuminurie) et aucune différence pour deux procédures (HbA, ECG). Parmi les patients qui pouvaient « empirer », nous avons observé une différence statistiquement significative contre le groupe témoin pour le P.m.. Pour l’ECG, il y avait une tendance contre le groupe d'intervention qui ne s’est pas révélée significative.

Discussion :

Nous avons observé que le suivi de patients s’améliorait davantage dans le groupe intervention que dans le groupe contrôle. Comme la légère différence contre le groupe 'intervention pour l 'ECG est probablement aléatoire, nous considérons que l'intervention n'avait pas de mauvais effet.

Cependant, plusieurs problèmes devaient être traités.

Outre les différences dans le temps, d’autres aspects de la qualité du suivi des patients DT2 méritent d’être étudiés, comme la qualité de la réalisation des procédures elles-mêmes, la prise de décision selon les résultats, ou les résultats de santé au niveau patient. Nous avons saisi l'opportunité parce qu'il était simple d'évaluer, et parce que la réalisation en temps de procédures recommandées est apparue comme base de n'importe quel processus de suivi. En 1999 – 2000, les organismes d'assurance maladie français ont mené un programme important pour mettre en application les recommandations nationales et pour évaluer la qualité des soins des patients DT2 : le facteur dans le temps a été la dimension principale évaluée (tableau 3).

Nos données reflètent donc le suivi telles qu’ elles ont été enregistrées dans les dossiers médicaux des médecins généralistes. C'est probablement une sous-estimation du suivi réel, pendant lequel des procédures peuvent être réalisées et non enregistrées, ou réalisées par un autre médecin sans informer le docteur traitant. Néanmoins notre donnée de base est qu'il y a de grandes possibilités d'amélioration du suivi des patients diabétiques de La Réunion.

Étonnamment, nous avons observé une tendance globale à l'amélioration pour toutes les procédures dans le groupe témoin. Les différents éléments ont pu avoir contribué pour expliquer cette observation.

D'abord, il y a peut-être eu une tendance généralisée à l'amélioration du suivi au niveau national. Cette tendance a été observée de 1998 à 2000 dans le programme d'assurance médicale maladie, et, probablement, elle a continué pendant les années suivantes. Deuxièmement, un effet de contamination a pu avoir affecté le groupe contrôle : en effet, quelques semaines avant D2, nous avons contacté des médecins du groupe contrôle par le téléphone et courrier, pour obtenir leur accord de participation ; pendant ce contact, nous les avons informés du sujet de l'étude. Ainsi, quelques médecins de ce groupe contrôle ont pu avoir changé leur pratique pendant la courte période entre ces premiers contacts et D2. Troisièmement, des médecins du groupe contrôle ont pu avoir été contaminés par des médecins d'intervention pendant l'étude, puisqu'ils ont travaillé dans le même secteur et ont assisté aux mêmes réunions professionnelles.

Pour finir, ces médecins ont pu avoir extrait des données à partir de leurs dossiers d'une manière plus méticuleuse que les médecins intervention : en effet, parce que le recueil de données des médecins du groupe témoin était le premier (et le seul) travail qui leur était demandé, alors que pour les médecins intervention, ils avaient fait tout le processus, et pouvait avoir moins de motivation pour faire correctement la dernière étape.

Une limite importante des résultats vient du taux de participation. Nous attendions 1500 patients inclus par 60 médecins dans chaque groupe; nous avons obtenu 792 patients inclus par 42 médecins dans le groupe intervention et 789 patients inclus par 40 médecins dans le groupe témoin. Par conséquent, l’absence de statistique nous a empêché de faire une analyse de groupe avec des médecins comme unités d'analyse, et une analyse multivariable, qui aurait pu prendre en compte des différences entre les médecins ou entre les médecins visiteurs.

Une autre limitation de nos résultats est liée à la durée limitée de la deuxième période : nous ignorons si l'amélioration est possible sur une telle durée. Par la suite, en dépit des problèmes cités pour le groupe témoin, la capacité statistique et la durée d'étude, notre intervention semble avoir amélioré, au moins transitoirement, le suivi pour au moins quatre procédures sur six.

Acceptation de la méthode

Afin de vérifier la bonne acceptation de la méthode par nos confrères généralistes, un évaluateur externe est allé enquêter auprès des médecins visités pour recueillir leur sentiment sur la visite de pairs.

- 83% ont été étonnes en constatant des différences entre ce qu’ils croyaient faire et le contenu effectif des dossiers

- 90% estiment utile que des visites de pairs soient reproduites pour d’autres pathologies

- 36% seulement auraient accepte la même démarche venant d’un visiteur de l’Assurance Maladie

et parmi les commentaires on peut noter les remarques suivantes :

- c’est utile d’écouter un confrère a ce sujet

- ça remet les pendules a l’heure et je vais améliorer mes pratiques

- ça aide a prendre conscience des pratiques qu’il faut respecter

- ça changera ma pratique et ça persistera longtemps

- ça permet d’avoir accès a une formation sur le lieu de travail

- c’est une formation continue plus efficace que les EPU classiques

Prochaines étapes :

Un problème important est le maintien de l’amélioration dans le temps. Une nouvelle collecte de données à distance serait intéressante à étudier dans le même groupe d'intervention versus un nouveau groupe témoin.

Même si le suivi s'améliore, le résultat demeure loin d'être excellent, en particulier pour le fond d’oeil ,l’examen des pieds au monofilament et pour l’ECG, avec moins de 50 % des patients dans les normes . Une étude qualitative pourrait aider à comprendre les obstacles à la réalisation de ces procédures et à imaginer des solutions.

L'intervention, mélangeant les visites de pairs et l'audit, semblent efficaces pour changer le suivi des patients DT2 par les médecins généralistes. Ce résultat doit être confirmé.

Médocéan met en application maintenant le même type d'intervention pour favoriser la détection de l'insuffisance rénale chronique, qui est un problème de santé important en La Réunion, et qui a été le sujet des recommandations nationales en 2002.

Plus de 140 médecins généralistes ont été visités par 10 médecins visiteurs avec toujours la même acceptabilité et la conséquence positive objectivée par un chiffre de clairance de la créatinine beaucoup plus élevée lors du premier contact avec le néphrologue.

Remerciements :

Aux médecins qui ont accepté de devenir des visiteurs et d'effectuer l'intervention :

Drs Michel DERKASBARIAN, Philippe DOINEAU, Daniel PERRIEAUX, Marc SULLICE, Solange RAZAFIMAHEFA.

Aux médecins qui ont accepté d’être visité et d’être évalué :

Drs Jean-Pierre AH SING, Christian ALLAIN, Eric ALLANE, Marie-Claude ARMOUDOM, Magali BARAU, Anne BARET BOUDAILLE, Emmanuel BARROIS, Karl BELLON, Jean-Louis BLAVIER, Mohamed BOBATE, Patrick BOGO, Henri BONNEVILLE, Catherine BOQUEL, Patrick BOURLES, Mario CALIMOUTOU, Christian CAPDEVILLE, Jean-Loup CARRE, Roger CHAN WAI NAM, Christophe COPPIN, Christine DER KASBARIAN, Alain DOMERCQ, Thierry DREVON, Colette ETHEVE, Catherine FABRE, Eric FONTAINE, Karine GALAUP BICHET, Michel GAUDIN, Gérard GOFFIN, Catherine GROSSET, Françoise GUILBAUD, Bernard HAMON, Serge JARRE, Sophie JOURNEAUX, François KABAGEMA, Claude KON SUN TACK, Annie KONAREFF, Marie- Noëlle LAN NANG FAN, Jean-Paul LAURET, Isabelle LAXENAIRE, Michel LEBIDAN, Jean-Marie LECAPLAIN, Jacques LEE TIN YIEN, Pascale LEMEE, Claude LEVEQUE, Georges Michel LI SHIM TAN, Firosa LOCATE, Olivier LUPA, Marie- José MAIGRAT, Patrick MAILLOT, Jacques MANCEAU, Raymond MARIMOUTOU, Eric MARTIN CHAMPETIER, Joseph MARY, Sylvain MERCIER, Samir MESSAI, Jacqueline METE, Sylvie MONTURY, Satanand MUNGUR, Ngoc Lien N GUYEN, Christophe OTTENWAELDER, Catherine PASQUAREL, Denis PASSALAQUA, Patrick PAYET, Alain PEAUDECERF, Valérie PENQUERCH, Patrick PIERRON, Graziella POINT, Joëlle REDON, Michèle ROUSSEL, Sylvie ROUXEL, Alain SALINAS, François SAUVE, Etienne SERY, Dominique SINGER, Patrice TAMBURINI, Bernard THIEBAUD, Jean-Louis TORRE, Wan Chong TSE SIK SUN, Sylvain VAN DER PUTTEN, Anne VIENNE, Marie WOON, William YENG SENG.

Tableau 1 : nombre de medecins et de patients, âge moyen, ration sexe et statuts professionnels des malades dans chaque groupe.

 

Groupe Intervention

Groupe Témoin Total
Medecins 42 40 82
Patients 792 789 1581
Age moyen 60 59,9 59,9
Femmes / Total 0,632 0,626 0,629
Statut social (%)

employés

sans emploi

à la retraite

21,8

29,0

49,2

19,8

30,8

49,4

23,7

27,2

49,0

 

Tableau 2 : Impact de l’intervention sur les malades dont le suivi était hors délai avant l’intervention

    Hors délai avant intervention
(%)
Dans les temps après intervention (improved) (%)  
Hémoglobine glycquée Intervention (n = 374) 46,5 53,5 Chi 2 = 0,1
Témoin
(n = 398)
45,5 54,5 p = 0,7706
Examen des pieds Intervention (n = 680) 62,4 37,6 Chi 2 = 74,0
Témoin
(n = 650)
83,4 16,6 p < 0,0001
Fond d’œil Intervention (n = 526) 66,9 33,1 Chi 2 = 7,1
Témoin
(n = 513)
74,5 25,5 p = 0,0076
ECG Intervention (n = 480) 69,0 31,0 Chi 2 = 0,0
Témoin
(n = 436)
69,0 31,0 p > 0,9999
Clairance de la créatinine Intervention (n = 453) 48,8 51,2 Chi 2 = 41,2
Témoin
(n = 450)
69,8 30,2 p < 0,0001
Protéinurie / micro albuminurie Intervention (n = 431) 56,8 43,2 Chi 2 = 17,0
Témoin
(n = 459)
70,2 29,8 p < 0,0001

 

Table 3 : Impact de l’intervention sur les patients dont le suivi était dans les temps avant l’intervention

    Dan les delais après l’intervention

(%)

Hors delai après l’intervention (worsened)

(%)

 
Hémoglobine glycquée Intervention (n = 418) 68,2 31,8 Chi 2 = 1,1
Témoin
(n = 391)
64,7 35,3 p = 0,2952
Examen des pieds Intervention (n = 25) 32,0 68,0 Chi 2 = 2,1
Témoin
(n = 57)
49,1 50,9 p = 0,1503
Fond d’œil Intervention (n = 114) 28,1 71,9 Chi 2 = 1,7
Témoin
(n = 137)
35,8 64,2 p = 0,1941
ECG Intervention (n = 130) 24,6 75,4 Chi 2 = 3,6
Témoin
(n = 154)
35,1 64,9 p = 0,0562
Clairance de la créatinine Intervention (n = 108) 63,0 37,0 Chi 2 = 0,3
Témoin
(n = 107)
66,4 33,6 p = 0,6029
Protéinurie / micro albuminurie Intervention (n = 127) 57,5 42,5 Chi 2 = 8,3
Témoin
(n = 129)
39,5 60,5 p = 0,0041

 

*La première période de l’étude (avant l’intervention) était d’une année mais la seconde période (après intervention) a été limitée à 6 mois. En conséquence, (excepté pour l’hémoglobine glycquée), un malade qui a suivi une procédure de 0 à 6 mois avant l’intervention, n’a pas eu besoin de suivre à nouveau le traitement pendant la seconde période. Inclure ces patients dans la seconde analyse aurait augmenté de façon anormale la proportion de malades dans le temps avant et après intervention. Pour cette raison, nous avons décide d’exclure ces patients de notre analyse.

 

Les listes des médecins intervention et des médecins témoin ont été établies de façon aleatoire par randomisation au même moment. Les médecins du groupe intervention ont été contactés quelques semaines avant l’intervention (D1). D2 a été déterminée 6 mois après D1 et D0, 12 mois avant D1. Les médecins du groupe Témoin ont été contactés quelques semaines avant D2, D1 et D0 ont été fixées de façon rétroactive, 6 et 18 mois avant D2. Pour les médecin du groupe Témoin D1 représente le point de non retour pour diviser la période étudiée (D0-D2) en deux périodes de comparaison.

Fig. 2 : Proportion des malades “dans les temps” avant et après l’ intervention

Hémoglobine glycquée

Groupe Intervention

1ère période 52,8%

2ème période 61,3%

Groupe Témoin

1ère période 49,6%

2ème période 59,6%

Fond d’œil

Groupe Intervention

1ère période 33,6%

2ème période 42,8%

Groupe Témoin

1ère période 35%

2ème période 40,4%

Examen des pieds

Groupe Intervention

1ère période 14,1%

2ème période 44,3%

Groupe Témoin

1ère période 17,6%

2ème période 27,6%

ECG

Groupe Intervention

1ère période 39,4%

2ème période 45,8%

Groupe Témoin

1ère période 44,8%

2ème période 49,2%

Clairance de la créatinine

Groupe Intervention

1ère période 42,9%

2ème période 67,1%

Groupe Témoin

1ère période 43,0%

2ème période 55,5%

Protéinurie/micro albuminurie

Groupe Intervention

1ère période 45,6%

2ème période 62,3%

Groupe Témoin

1ère période 41,8%

2ème période 49,2%

Tableau 1

Regular follow-up of a type 2 diabetic patient with good blood glucose control (French national guidelines, 1999)

Tous les 3 – 4 mois Tous les ans

Interview du malade

 
Education

Disponibilité du Patient

Auto-test de glucose (si indiqué)

Problèmes psychologiques

Fumeur ou non.

Connaissance du suivi : “Connaissez-vous les facteurs de complication ?”, “Connaissez vous la date à laquelle vous devrez subir à nouveau les tests?”

Symptômes relatifs au cardiovasculaire ou aux complications neurologiques.

Jeunes femmes : contraception, souhait de grossesse.

Examen clinique  
Poids

Tension artérielle

Examen des pieds

Examen complet des pieds : recherché des problèmes cutanés, test au mono filament pour la neuropathie, reflex d’Ahcilles, pulsations palpation

Recherche des abdominaux, fémoral, carotides

Recherche de la tension classique

Recherché de bouche, ENT, problèmes de peaux

Autres investigations  
Mesure de l’hémoglobine glycquée Examen des yeux par un ophtalmologiste

Electrocardiogramme standard

Mesure des graisses : LDL, HDL, triglycerides, et taux de cholestérol

Mesure de la créatinine et de la clairance par la formule de Cockroft

examen (bandelette urinaire) pour la protéinurie, hematuria et infection urinaire

If protéinurie = 0 : mesure de la micro albuminurie.

 

Tableau 2

Description de l’intervention

L’intervention comprenait 2 visites chez le médecin généraliste par un pair, entraîné à présenter et expliquer les recommandations.

La durée de chaque visite était inférieure à 30 minutes.

Pendant la première visite, le visiteur présentait les recommandations et donnait au médecin plusieurs outils de travail :

Documents sur l’importance du diabète de type 2 à la Réunion, résumé des recommandations, un mono filament avec son mode d’emploi, une règle à coulisse pour estimer la clairance de la créatinine selon la formule de Cockcroft.

Il était demandé aux médecins de réunir des informations pour 3 patients diabétiques de façon consécutive avant la prochaine visite. Les dates concernaient les indicateurs des recommandations. La seconde visite était programmée deux semaines plus tard.

Pendant la seconde visite, les médecins discutaient à propos des données recueillies et rappelaient les recommandations.

Tableau 3

Programme de l’Assurance Maladie française pour améliorer le diabète de type 2

En 1999 – 2000, les assurances médicales françaises ont conduit d’importants programmes dont le but était d’améliorer le suivi dans le temps le traitement du diabète de type 2. Le programme était centré sur les contacts individuels parmi les médecins conseils de l’Assurance Maladie et les cliniciens travaillant dans la communauté et dans les hôpitaux. Au total, 22940 cliniciens (35,7% des médecins concernés par le diabète) ont été contactés. On a donné aux médecins des indications sur le traitement et le suivi. L’évaluation du programme a donc inclu 90 % des maladies français du diabète traités par voie oral. Les données ont été obtenues à partir des fichiers de l’Assurance Maladie. Les résultats concernant le suivi des performances en 1998 et leur évolution en 1999 et 200 sont présentés dans le tableau suivant :
    1998 1999 2000  
  Nombre de patients 651 574 830 440 911 871  
  Age (moyen) 64,3 64,4 64,4  
  Ratio sexe H/F 1,07 1,09 1,10  
  HbA1c measurement 41,3% 55,0% 60,6%  
  Ophthalmologic examination 39,1% 41,5% 40,9%  
  Electrocardiogram 27,9% 29,7% 30,2%  
  Cholesterol measurement 57,4% 59,8% 62,4%  
  Mesure de la créatinine 67,0% 69,2% 71,1%  
  Micro albuminurie 10,8% 14,3% 15,4%  
  Dentist follow-up 31,3% 31,7% 32,3%  
La réalisation de l’hémoglobine glycquée a amélioré de façon sensible entre 1998 et 2000 (+19,3%). D’autre part, l’amélioration des procédures de suivi était faible : +1,8% pour OE, +2,3 for ECG, +4,1% pour le dosage de la créatinine, +4,6 pour le dosage de la micro albuminurie.

L’évolution observée dans notre groupe de contrôle peut être compris en partie comme la continuation de cette tendance à l’amélioration mise en évidence par le programme d’Assurance Maladie.

[1] Papoz L. Le diabète de type 2 dans les Dom-Tom : un effet pervers de la modernité. BEH N° 20-21/ 21 mai 2002, p 89-90

[1] Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Stratégie de prise en charge du patient diabétique de type 2 à l'exclusion de la prise en charge des complications. ANAES, Paris, mars 2000. 161 p. http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_ASSI-57JEL9

[1] Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES). Suivi du patient diabétique de type 2 à l'exclusion du suivi des complications. ANAES, Paris, janvier 1999. 151 p. http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/wEdition/RA_ASSI-57JELJ

[1] Attali C, Varroud-Vial M, Simon D et coll. Prise en charge des diabétiques de type 2 : en décalage par rapport aux recommandations. Rev Prat Med Gen 2000 ; 14 (505) : 1347-52

[1] Thomson O'Brien MA, Oxman AD, Davis DA, Haynes RB, Freemantle N, Harvey EL. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2 2003. Oxford: Update Software.


[1] chargé de projet à l’ANAES, Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG), Paris

[2] Président de MEDOCEAN, correspondant de l’ANAES à La Réunion

[3] vice président de MEDOCEAN, correspondant de l’ANAES à La Réunion

L'article parut dans "La revue du praticien" (pdf)
Amélioration du suivi des patient diabétiques à la réunion par des visites de pairs - Etudes randominée (ppt)
Diaporama de la conférence à l'île Maurice sur les Groupes et Visites de Pairs (pps)

 
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Dr philippe de Chazournes

Président de Med’Ocean

Site internet : www.medocean.re
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Lettre envoyée à Mme la Ministre de la Santé  

... à propos de la vaccination "contre le cancer du col de l’utérus" (Gardasil, Cervarix)

le 19 mai 2014 par courrier avec AR

Il est encore temps de signer la lettre.

Lire / signer la lettre

La pétition contre le Gardasil est cloturée 

Plus de 700 médecins, pharmaciens, et 300 sages femmes ont eu le courage de signer en exposant leurs nom.

Voir la pétition

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